Leki nasenne, które nie uzależniają - czy takie istnieją

Dlaczego sama nazwa leku nie wystarczy

Pytanie o lek nasenny, który nie uzależnia, zadaje zwykle ktoś, kto już coś przyjmuje albo właśnie usłyszał propozycję leczenia. Odpowiedź w formie listy preparatów jest kusząca i myląca, bo sugeruje, że ryzyko da się wyeliminować jednym wyborem przy okienku aptecznym.

Charakterystyka produktu leczniczego Stilnox, zawierającego zolpidem, opisuje mechanizm inaczej. Ryzyko wystąpienia uzależnienia zwiększa się wraz ze zwiększeniem dawki leku oraz czasem trwania leczenia, a jest większe u osób z zaburzeniami psychicznymi oraz u nadużywających alkoholu, substancji psychotropowych lub leków obecnie albo w wywiadzie. Liczą się więc dawka, czas leczenia i historia pacjenta, a sama nazwa na opakowaniu to za mało.

Pełne zestawienie tego, co w polskich warunkach nie ma potencjału uzależniającego albo ma go niewielki, prowadzimy na stronie o lekach nasennych, które nie uzależniają. Tutaj zajmujemy się drugą połową pytania: co sprawia, że u jednej osoby ten sam lek kończy się po dwóch tygodniach, a u drugiej zostaje na lata.

Grupa leku wyznacza punkt wyjścia

Podział, który realnie coś znaczy, przebiega wzdłuż wykazu substancji kontrolowanych, a nie wzdłuż siły działania. Rozporządzenie z wykazem substancji psychotropowych, środków odurzających i nowych substancji psychoaktywnych (Dz.U. 2024 poz. 1139) wymienia w grupie IV-P między innymi zolpidem, zopiklon i eszopiklon oraz benzodiazepiny nasenne: estazolam, nitrazepam i temazepam. Melatoniny, hydroksyzyny, prometazyny, doksylaminy, mirtazapiny, trazodonu ani kwetiapiny w tym wykazie nie ma.

• Substancje kontrolowane - benzodiazepiny nasenne oraz leki grupy Z. Ich charakterystyki mają osobne punkty o tolerancji, uzależnieniu, objawach z odstawienia i bezsenności z odbicia. Opisują zjawiska obserwowane u pacjentów.
• Leki spoza wykazu stosowane wieczorem - przeciwhistaminowe, przeciwdepresyjne i przeciwpsychotyczne. Nie niosą ryzyka uzależnienia typowego dla leków z wykazu, ale po dłuższym stosowaniu leków przeciwdepresyjnych i kwetiapiny również nie przerywa się leczenia nagle, bo odstawienie z dnia na dzień może wywołać objawy odstawienne. Mają też własne koszty: działanie antycholinergiczne, senność następnego dnia, wpływ na masę ciała albo na układ krążenia. Żaden z nich nie jest wyborem obojętnym.
• Melatonina - hormon regulujący rytm dobowy, opisany niżej osobno.

Same grupy i to, co je odróżnia, opisujemy szerzej na stronie o lekach nasennych na receptę. Warto przy tym pamiętać, że brak potencjału uzależniającego nie oznacza, że lek wolno brać bezterminowo ani że można go dobrać samodzielnie.

Czas stosowania waży więcej niż nazwa

Ważna wskazówka dotyczy czasu leczenia. Charakterystyka Stilnoxu podaje, że leczenie powinno trwać możliwie jak najkrócej, a czas stosowania nie powinien przekraczać czterech tygodni, włącznie z okresem stopniowego zmniejszania dawki. Wydłużenie tego okresu jest możliwe, ale nie bez ponownej oceny stanu klinicznego pacjenta, właśnie ze względu na rosnące z czasem ryzyko nadużywania i uzależnienia.

W punkcie o uzależnieniu ta sama charakterystyka jest jeszcze bardziej konkretna: przypadki uzależnienia zgłaszano częściej, gdy lek stosowano dłużej niż przez cztery tygodnie. Granica nie jest więc umowna. Została wpisana do dokumentu rejestracyjnego, bo za nią zaczyna się inny profil ryzyka.

Jest też wcześniejszy punkt kontrolny. Charakterystyka wskazuje, że utrzymywanie się bezsenności po siedmiu do czternastu dniach leczenia może wskazywać na pierwotne zaburzenia psychiczne lub fizyczne, które wymagają rozpoznania i oceny w regularnych odstępach czasu. Bezsenność, która nie ustępuje mimo leku, jest w tym ujęciu objawem do zdiagnozowania, a nie powodem do sięgnięcia po mocniejszy preparat. Co dzieje się dalej, gdy lek zaczyna działać słabiej, opisujemy w tekście o tolerancji na leki nasenne.

Melatonina, czyli jak naprawdę wygląda niskie ryzyko

Melatonina jest tu najciekawszym przypadkiem, bo pokazuje, że niskie ryzyko uzależnienia i mocne działanie to dwie różne rzeczy. Charakterystyka produktu Circadin, czyli melatoniny w tabletkach o przedłużonym uwalnianiu, opisuje badanie trwające do sześciu miesięcy, w którym nie odnotowano objawów odstawienia ani nawrotu bezsenności. Ulotka tego produktu mówi wprost, że nie stwierdzono, aby jego stosowanie wywoływało jakiekolwiek objawy odstawienia po zakończeniu leczenia.

Ta sama charakterystyka wyznacza jednak bardzo wąskie ramy. Circadin jest wskazany jako monoterapia w krótkotrwałym leczeniu pierwotnej bezsenności charakteryzującej się niską jakością snu, u pacjentów w wieku 55 lat lub starszych, a zalecany okres stosowania sięga trzynastu tygodni. W badaniu polisomnograficznym latencja snu, czyli czas potrzebny do zaśnięcia, ulegała skróceniu o dziewięć minut w porównaniu z placebo, bez zmiany architektury snu i bez wpływu na fazę REM.

Preparaty melatoniny dostępne bez recepty mają inne zarejestrowane wskazania niż Circadin i różnią się między sobą. Charakterystyka produktu Melatonina Pharma Nord wskazuje krótkotrwałe leczenie zaburzeń snu związanych ze zmianą stref czasowych, a inne preparaty bez recepty mają szersze wskazania, obejmujące zaburzenia rytmu snu i czuwania, na przykład przy pracy zmianowej. Czym różnią się preparaty receptowe, wyjaśniamy na stronie o melatoninie na receptę.

Niskie ryzyko uzależnienia nie znaczy przy tym „bez ostrzeżeń". Charakterystyki melatoniny odnotowują, że może ona powodować senność i obniżać czujność, nie zalecają jej u pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi, a produkt o natychmiastowym uwalnianiu ostrzega dodatkowo o możliwości zwiększenia częstości napadów u osób z padaczką.

Kiedy ryzyko rośnie u konkretnej osoby

To jest część, której nie da się odczytać z nazwy leku, bo dotyczy pacjenta. Poniższe czynniki pochodzą z punktu 4.4 charakterystyki Stilnoxu, czyli z opisu tego, co realnie obserwowano w trakcie stosowania leku nasennego z grupy kontrolowanej.

Osobnym czynnikiem jest alkohol. Charakterystyka Stilnoxu zaleca ostrzeganie pacjentów, aby nie spożywali alkoholu ani innych substancji psychoaktywnych w trakcie przyjmowania leku, ponieważ takie połączenie zwiększa ryzyko zaburzeń psychoruchowych następnego dnia oraz złożonych zachowań w czasie snu.

Bezpieczeństwo psychiczne w trakcie leczenia snu

Osobno trzeba powiedzieć o czymś, co przy rozmowie o uzależnieniu zwykle umyka. Charakterystyka Stilnoxu odnotowuje, że niektóre badania epidemiologiczne sugerują zwiększoną częstość myśli samobójczych, prób samobójczych oraz samobójstw u pacjentów leczonych benzodiazepinami i innymi lekami nasennymi, choć związku przyczynowo-skutkowego nie ustalono, a występująca wcześniej depresja może ujawnić się podczas leczenia.

Jeśli lekarz przy bezsenności współistniejącej z depresją rozważa lek przeciwdepresyjny przyjmowany wieczorem, obowiązuje dodatkowo punkt 4.4 charakterystyk tej grupy, na przykład mirtazapiny i trazodonu: na początku leczenia i po każdej zmianie dawki pacjenta należy ściśle obserwować pod kątem nasilenia choroby, myśli i zachowań samobójczych. Ryzyko samobójstwa może wzrosnąć we wczesnym okresie poprawy, a metaanaliza badań wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u osób poniżej 25. roku życia. Charakterystyka mirtazapiny opisuje dodatkowo akatyzję, czyli nieprzyjemny niepokój ruchowy, zwykle w pierwszych tygodniach leczenia. Jeśli pojawią się myśli samobójcze, nie czekaj do kolejnej wizyty. Całodobowo i bezpłatnie działają: 116 123 dla dorosłych, 800 70 2222 (Centrum Wsparcia) oraz 116 111 dla dzieci i młodzieży. W sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia zadzwoń pod numer 112.

Co zrobić, gdy lek zaczyna działać słabiej

Słabnące działanie leku nasennego jest najczęstszym momentem, w którym ryzyko przestaje być teoretyczne. Charakterystyka Stilnoxu opisuje to zjawisko jako możliwe zmniejszenie działania nasennego przy stosowaniu dłużej niż przez kilka tygodni. Dwie naturalne reakcje, czyli zwiększenie dawki i przedłużenie leczenia, są dokładnie tymi, które w tym samym dokumencie wskazano jako zwiększające ryzyko uzależnienia.

Reakcją, która ryzyka nie zwiększa, jest rozmowa z lekarzem i ustalenie planu odstawiania. Nagłe przerwanie leczenia u osoby, u której rozwinęło się uzależnienie fizyczne, wiąże się z objawami z odstawienia, dlatego decyzji o odstawieniu ani o zmianie dawki nie podejmuje się samodzielnie. Jak wygląda stopniowa redukcja i czego się po niej spodziewać, opisujemy w artykule o odstawieniu leków nasennych.

Najczęstsze pytania