Leki nasenne, które nie uzależniają - co jest możliwe

Co dokładnie znaczy uzależnienie od leku nasennego

Uzależnienie to stan, w którym po odstawieniu leku pojawiają się objawy z odstawienia, a organizm domaga się kolejnej dawki. Charakterystyka produktu Imovane opisuje ten zestaw konkretnie: bóle głowy i mięśni, nasilony lęk i napięcie, a objawy mogą rozwinąć się w ciągu kilku dni po odstawieniu preparatu.

Osobnym zjawiskiem jest tolerancja, czyli słabnięcie działania przy tej samej dawce. Charakterystyki benzodiazepin nasennych podają, że regularne stosowanie przez kilka tygodni może prowadzić do zmniejszenia skuteczności. Dokument produktu Stilnox formułuje to podobnie dla zolpidemu.

Trzecim mechanizmem jest bezsenność z odbicia. Po odstawieniu leku nasennego objawy, które doprowadziły do jego włączenia, wracają w nasilonej postaci. Pacjent odczytuje to jako dowód, że bez leku nie zaśnie, i wraca do niego, choć jest to przemijające zjawisko po odstawieniu, a nie nawrót choroby. Właśnie ta pętla utrzymuje ludzi na lekach nasennych latami.

Skala ryzyka według grupy leku

Najwyższe ryzyko dotyczy benzodiazepin nasennych i leków z grupy Z, czyli substancji psychotropowych grupy IV-P. Charakterystyka Imovane podaje, że przypadki uzależnienia zgłaszano częściej, gdy lek stosowano dłużej niż przez 4 tygodnie, i że ryzyko rośnie wraz z dawką oraz czasem leczenia. Ten sam zapis znajduje się w dokumencie preparatu Stilnox. Opisujemy je szerzej na stronach o [zolpidemie](/zolpidem/) i [zopiklonie](/zopiklon/).

Ryzyko jest dodatkowo podwyższone u osób z uzależnieniem od alkoholu lub leków w wywiadzie oraz u osób z zaburzeniami osobowości. Wymieniają to charakterystyki estazolamu i temazepamu w niemal identycznym brzmieniu.

Na drugim biegunie stoją melatonina, leki przeciwhistaminowe pierwszej generacji i leki przeciwdepresyjne stosowane wieczorem. Żadna z tych substancji nie figuruje w wykazie substancji psychotropowych, żadna nie wywołuje zespołu odstawiennego typowego dla benzodiazepin. Każda ma jednak inny zestaw ograniczeń i to o nich mówi reszta tej strony.

Melatonina i leki działające na rytm dobowy

Melatonina jest hormonem regulującym rytm snu i czuwania, a nie środkiem wyciszającym ośrodkowy układ nerwowy. Nie wywołuje tolerancji ani objawów z odstawienia i pod tym względem jest najbezpieczniejszą opcją w całym zestawieniu.

Cena tego bezpieczeństwa to węższe zastosowanie. Preparaty dostępne bez recepty mają wskazanie ograniczone do zaburzeń rytmu snu i czuwania: przy zmianie stref czasowych, pracy zmianowej i u osób niewidomych. Preparaty na receptę mają wskazania własne, opisane na stronie o [melatoninie na receptę](/melatonina-na-recepte/). Osoba, u której sen rozsypał się z powodu lęku albo depresji, rzadko odnosi z melatoniny korzyść odpowiadającą oczekiwaniom.

Charakterystyka melatoniny wskazuje ostrożność u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby i nerek, z depresją, z padaczką, z zaburzeniami hormonalnymi oraz u osób przyjmujących leki przeciwzakrzepowe. Zaleca też unikanie łączenia z fluwoksaminą i odradza stosowanie w ciąży oraz w okresie karmienia piersią.

Leki przeciwhistaminowe, czyli brak uzależnienia i inne koszty

Doksylamina, difenhydramina, prometazyna i hydroksyzyna nie uzależniają w rozumieniu uzależnienia od benzodiazepin. Działanie senne wynika u nich z blokowania receptorów histaminowych w mózgu.

Ograniczenia są dwa i oba istotne. Pierwsze to tolerancja na sedację, przez którą po dwóch tygodniach regularnego stosowania lek działa słabiej niż na początku. Drugie to działanie antycholinergiczne: suchość w ustach, zaparcia, zatrzymanie moczu, zaburzenia widzenia, splątanie. U osób po 65. roku życia to działanie decyduje o tym, że leki tej grupy stosuje się wyjątkowo ostrożnie, bo nocne wstawanie w stanie splątania kończy się upadkiem.

Warto spojrzeć osobno na hydroksyzynę, bo jej reputacja jako leku nasennego wyprzedziła rejestrację. Charakterystyka produktu Atarax wymienia trzy wskazania: objawowe leczenie lęku u dorosłych, objawowe leczenie świądu oraz premedykację przed zabiegami chirurgicznymi. Bezsenności wśród nich nie ma. Ten sam dokument ostrzega, że stosowanie hydroksyzyny wiązało się z wydłużeniem odstępu QT w elektrokardiogramie oraz z przypadkami zaburzeń rytmu serca typu torsade de pointes, a lek jest przeciwwskazany u osób ze stwierdzonym wydłużeniem QT. To nie jest substancja obojętna tylko dlatego, że nie uzależnia. Podobnie prometazyna w preparacie Diphergan ma wskazania alergiczne, przeciwwymiotne i przedoperacyjne, nie nasenne.

Leki przeciwdepresyjne stosowane wieczorem

Mirtazapina i trazodon bywają wykorzystywane, gdy bezsenność towarzyszy depresji lub zaburzeniom lękowym. Nie uzależniają i nie wymagają zwiększania dawki dla utrzymania efektu, a leczą przyczynę zamiast tłumić objaw. Wskazanie rejestracyjne trazodonu w preparacie Trittico CR brzmi: zaburzenia depresyjne o różnej etiologii, w tym depresja przebiegająca z lękiem. O mirtazapinie piszemy osobno na stronie o [mirtazapinie](/mirtazapina/).

Ta grupa niesie własne ostrzeżenie i jest ono poważniejsze niż cokolwiek związanego z tolerancją. Punkt 4.4 charakterystyk leków przeciwdepresyjnych stanowi, że w pierwszych tygodniach leczenia oraz po każdej zmianie dawki lęk, niepokój i myśli samobójcze mogą przejściowo się nasilić, najwyraźniej poniżej 25. roku życia. Dokument produktu Trittico dodaje, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia, kiedy wraca napęd, a nastrój jeszcze nie.

Dlatego rozpoczęcie takiego leczenia wymaga ustalonego kontaktu z lekarzem na pierwsze tygodnie, a nie tylko recepty. Osoba bliska, która wie, na co zwracać uwagę, jest tu równie potrzebna.

Antagoniści receptorów oreksynowych i co pokazało badanie

Daridoreksant, zarejestrowany w Polsce jako QUVIVIQ, blokuje receptory oreksynowe, czyli układ odpowiadający za utrzymywanie czuwania. Charakterystyka podaje, że w badaniach klinicznych u osób z bezsennością nie stwierdzono dowodów nadużywania ani objawów odstawienia wskazujących na uzależnienie fizyczne po przerwaniu przyjmowania leku. Leczenie można przerwać bez wcześniejszego zmniejszania dawki.

Ten sam dokument zawiera jednak wynik, który każe zachować ostrożność w formułowaniu wniosków. W badaniu podatności na nadużywanie, przeprowadzonym u 72 osób używających narkotyków rekreacyjnie i niecierpiących na bezsenność, daridoreksant w dawkach 100 mg i 150 mg wywoływał podobne odczuwanie przyjemności w związku z przyjmowaniem leku jak zolpidem w dawce 30 mg. Charakterystyka wskazuje też, że pacjenci nadużywający alkoholu lub innych substancji w wywiadzie mogą być narażeni na większe ryzyko nadużywania tego produktu.

Wniosek nie brzmi więc, że mechanizm oreksynowy usuwa problem. Brzmi tak: ryzyko fizycznego uzależnienia jest niskie, a potencjał nadużywania u osób z odpowiednią historią pozostaje. Więcej o tej grupie na stronie o [lekach nasennych nowej generacji](/leki-nasenne-nowej-generacji/).

Czas terapii decyduje bardziej niż nazwa leku

Dwie osoby przyjmujące ten sam lek mają zupełnie inne ryzyko, jeśli jedna bierze go przez tydzień, a druga przez rok. Widać to w liczbach z dokumentów rejestracyjnych. Estazolam należy stosować jak najkrócej, przez 7 do 10 dni, a wydłużenie leczenia wymaga ponownej oceny stanu pacjenta. Temazepam w preparacie Signopam nie powinien być stosowany dłużej niż 4 tygodnie wliczając czas stopniowego odstawiania. Nitrazepam ma zapisane, że czas leczenia nie powinien być dłuższy niż 4 tygodnie. Alprazolam, według charakterystyki, stosuje się w najmniejszej skutecznej dawce, możliwie najkrócej, maksymalnie 2 do 4 tygodni.

Dla zopiklonu i zolpidemu ten limit wynosi 4 tygodnie łącznie z okresem stopniowego zmniejszania dawki, a przy bezsenności krótkotrwałej charakterystyka Imovane podaje 2 do 3 tygodni. To dlatego lekarz pyta, od kiedy przyjmujesz dany lek, zanim spyta, który to lek.

Odwrotna zależność też obowiązuje. Lek o niskim ryzyku uzależnienia, przyjmowany co wieczór przez dwa lata bez żadnej weryfikacji, tworzy przyzwyczajenie psychiczne, którego nie widać w żadnej klasyfikacji farmakologicznej. Zaśnięcie bez tabletki staje się wtedy osobnym problemem.

Leczenie, które nie ma tego ryzyka w ogóle

Terapia poznawczo-behawioralna bezsenności jest jedynym postępowaniem bez farmakologii, które ma udokumentowaną skuteczność w bezsenności przewlekłej. Opiera się na kilku elementach: ograniczeniu czasu spędzanego w łóżku do czasu realnie przespanego, kontroli bodźców, pracy z przekonaniami o śnie i technikach obniżania napięcia.

Efekt pojawia się wolniej niż po tabletce, zwykle po kilku tygodniach, ale utrzymuje się po zakończeniu terapii. Farmakoterapia działa odwrotnie: szybko i tak długo, jak długo lek jest przyjmowany. Najczęstszym rozwiązaniem jest połączenie obu, gdzie lek pomaga przetrwać pierwszy okres, a praca behawioralna daje trwałą zmianę.

Pomocny bywa dzienniczek snu prowadzony przez dwa tygodnie przed konsultacją. Bywa, że ujawnia rzecz banalną: osiem godzin snu rozłożonych na jedenaście godzin leżenia w łóżku, co samo w sobie wytwarza obraz bezsenności.

Odstawianie, czyli dlaczego nie z dnia na dzień

Jeśli przyjmujesz lek nasenny z grupy Z albo benzodiazepinę dłużej niż kilka tygodni, nie odstawiaj go samodzielnie. Charakterystyka estazolamu formułuje to bezwarunkowo: produktu nie należy odstawiać nagle, konieczne jest zawsze stopniowe zmniejszanie dawki. Nagłe przerwanie po dłuższym stosowaniu wywołuje objawy z odstawienia, a przy większych dawkach charakterystyki dopuszczają nawet cięższe reakcje.

Schemat redukcji ustala lekarz i rozkłada go zwykle na tygodnie, nie dni. Po drodze prawie zawsze pojawia się kilka gorszych nocy, które są spodziewanym elementem procesu, a nie dowodem, że lek jest niezbędny. Świadomość tego przed startem decyduje o powodzeniu bardziej niż sam harmonogram.

Odstawianie bywa okresem obniżonego nastroju i wzmożonego lęku. Jeśli w tym czasie pojawią się myśli o odebraniu sobie życia, zadzwoń od razu: 116 123 to telefon zaufania dla dorosłych, 800 70 2222 to całodobowe i bezpłatne Centrum Wsparcia, 116 111 to numer dla dzieci i młodzieży. Przy bezpośrednim zagrożeniu życia dzwoń pod 112. To samo dotyczy pierwszych tygodni leczenia przeciwdepresyjnego, o których pisaliśmy wyżej.

Najczęstsze pytania