Bezsenność w ciąży - co wolno, a czego nie

Dlaczego sen w ciąży się rozpada

Przyczyny zmieniają się z trymestrem. Na początku dominuje senność w dzień i wybudzenia związane z nudnościami oraz częstszym oddawaniem moczu. W drugiej połowie ciąży dochodzą trudność ze znalezieniem pozycji, zgaga, ruchy dziecka, skurcze łydek i zespół niespokojnych nóg, który w ciąży występuje częściej niż poza nią.

Osobną warstwą jest niepokój. Przewidywanie porodu, zmiana sytuacji życiowej i sen przerywany noc po nocy tworzą napięcie, które samo w sobie utrudnia zasypianie. Powstaje mechanizm, w którym łóżko zaczyna kojarzyć się z czuwaniem, a nie ze snem.

Warto te warstwy rozdzielić, bo część przyczyn jest odwracalna bez leków. Niedokrwistość, niedobór żelaza, zespół niespokojnych nóg, refluks i zaburzenia oddychania w czasie snu wymagają diagnostyki, a nie środka nasennego.

Co charakterystyki mówią o lekach nasennych w ciąży

Zolpidem: charakterystyka Stilnox podaje, że stosowanie w ciąży nie jest zalecane. Substancja przenika przez łożysko. W niektórych badaniach kontrolnych obserwowano zwiększoną częstość rozszczepu wargi i podniebienia u dzieci matek przyjmujących benzodiazepiny w ciąży, a przy stosowaniu w drugim i trzecim trymestrze opisywano zmniejszenie ruchów płodu i zmienny rytm serca płodu.

Stosowanie zolpidemu w późnym okresie ciąży lub podczas porodu wiąże się z hipotermią u dziecka, zmniejszeniem napięcia mięśniowego określanym jako zespół wiotkiego dziecka, trudnościami z karmieniem i depresją oddechową. Zgłaszano przypadki ciężkiej depresji oddechowej u noworodków. W okresie karmienia piersią lek również nie jest zalecany.

Estazolam: charakterystyka dopuszcza go w ciąży wyłącznie wtedy, gdy jest bezwzględnie konieczny, a bezpieczniejszy odpowiednik jest niemożliwy do zastosowania lub przeciwwskazany. Dane przedkliniczne i epidemiologiczne wskazują na działanie teratogenne. U dzieci matek przyjmujących benzodiazepiny przewlekle w późnej ciąży rozwija się uzależnienie fizyczne z ryzykiem zespołu odstawiennego po urodzeniu. W trakcie leczenia nie należy karmić piersią.

Hydroksyzyna: przeciwwskazanie bezwzględne

Charakterystyka Produktu Leczniczego Atarax wymienia kobiety w ciąży i karmiące piersią wśród przeciwwskazań w punkcie 4.3. Nie jest to ostrożnościowe zalecenie ani zapis o braku danych, tylko przeciwwskazanie w tej samej kategorii co porfiria czy wrodzone wydłużenie odstępu QT.

To ważne, bo hydroksyzyna bywa kojarzona jako lek łagodny, dostępny na receptę od lat i stosowany w lęku. Zarejestrowane wskazania obejmują objawowe leczenie lęku u dorosłych, objawowe leczenie świądu i premedykację przed zabiegami, a bezsenności wśród nich nie ma nawet poza ciążą. Piszemy o tym szerzej w tekście o hydroksyzynie i śnie.

Kobieta, która przyjmowała hydroksyzynę przed ciążą i planuje zajście w ciążę, powinna omówić dalsze postępowanie z lekarzem zawczasu, a nie po fakcie.

Melatonina: brak danych to nie to samo co bezpieczeństwo

Charakterystyka melatoniny o przedłużonym uwalnianiu w preparacie Melanoc PR odnotowuje brak danych klinicznych dotyczących stosowania melatoniny w czasie ciąży i w świetle tego braku nie zaleca produktu u kobiet w ciąży ani zamierzających zajść w ciążę. Nie zaleca też karmienia piersią przez kobiety leczone melatoniną, bo melatonina przenika do mleka.

Do tego dochodzi wskazanie rejestracyjne, które i tak nie obejmuje ciężarnych: krótkotrwałe leczenie pierwotnej bezsenności o niskiej jakości snu u pacjentów w wieku 55 lat lub starszych. Preparaty melatoniny wydawane bez recepty, jak Melatonina LEK-AM czy Melabiorytm, sięgają po ten sam mechanizm i nie omijają braku danych o bezpieczeństwie w ciąży. Kategoria wydawania zależy zresztą od konkretnego produktu, a nie od postaci: tabletki Sental z melatoniną mają kategorię Rp.

Dostępność bez recepty bywa czytana jako dowód bezpieczeństwa. W tym przypadku oznacza tylko, że substancja ma korzystny profil u dorosłych poza ciążą. Więcej o statusie tej substancji piszemy na stronie o melatoninie na receptę.

Co z doksylaminą

Doksylamina to lek przeciwhistaminowy pierwszej generacji o działaniu uspokajającym, dostępny w Polsce w preparatach OTC takich jak Benosen, Dorminox czy Senamina oraz w preparatach na receptę. Jej senność jest efektem blokowania receptorów histaminowych, ten sam mechanizm co przy hydroksyzynie.

W ciąży doksylamina występuje w innym kontekście, niż zakłada większość pytających. Preparat Bonjesta, łączący doksylaminę z pirydoksyną w tabletkach o zmodyfikowanym uwalnianiu, ma kategorię Rp i zarejestrowane wskazanie do objawowego leczenia nudności i wymiotów związanych z ciążą u kobiet powyżej 18. roku życia, które nie reagują na metody niefarmakologiczne. Wskazaniem nie jest bezsenność.

Wnioskowanie „skoro ten preparat wolno w ciąży, to doksylamina na sen też" jest w tym miejscu błędem. Wskazanie, dawka, postać i ocena ryzyka dotyczą konkretnego produktu, a nie substancji w oderwaniu od niego. Zestawienie preparatów doksylaminy opisujemy osobno na stronie poświęconej tej substancji.

Co realnie zostaje

Metody niefarmakologiczne przestają być w ciąży rozwiązaniem drugiego wyboru i stają się głównym narzędziem. Terapia poznawczo-behawioralna bezsenności ma potwierdzoną skuteczność, nie niesie ryzyka dla dziecka i jej efekt utrzymuje się po zakończeniu, w przeciwieństwie do leków.

Praktyczne elementy obejmują stałą porę wstawania niezależnie od jakości nocy, ograniczenie czasu spędzanego w łóżku bez snu, wychodzenie z sypialni po kilkunastu minutach bezskutecznego zasypiania, ograniczenie płynów w późnych godzinach oraz układanie się na lewym boku z podparciem, które zmniejsza ucisk i refluks.

Równolegle warto sprawdzić przyczyny somatyczne. Niedobór żelaza i niedokrwistość nasilają zespół niespokojnych nóg, a chrapanie, które pojawiło się w ciąży, bywa objawem zaburzeń oddychania w czasie snu. Oba są odwracalne i oba wymagają badań, nie leku nasennego.

Kiedy bezsenność jest objawem czegoś poważniejszego

Utrzymujący się rozpad snu w ciąży i po porodzie bywa jednym z pierwszych objawów depresji okołoporodowej. Sygnałami są niemożność zaśnięcia mimo zmęczenia i mimo tego, że dziecko śpi, wybudzanie się nad ranem, utrata zainteresowania sprawami, które wcześniej cieszyły, oraz poczucie winy nieproporcjonalne do sytuacji.

Jeżeli lekarz rozpozna depresję i zdecyduje o leczeniu przeciwdepresyjnym, obowiązuje ostrzeżenie z punktu 4.4 charakterystyk tej grupy: w pierwszych tygodniach leczenia i po każdej zmianie dawki lęk, niepokój oraz myśli samobójcze mogą przejściowo się nasilić, najwyraźniej u osób poniżej 25. roku życia. To okres wymagający częstszego kontaktu z prowadzącym, a nie odstawiania leku na własną rękę.

Gdy pojawiają się myśli o odebraniu sobie życia albo o skrzywdzeniu dziecka, po pomoc trzeba sięgnąć od razu: 116 123 to telefon zaufania dla dorosłych, 800 70 2222 to Centrum Wsparcia czynne całą dobę i bezpłatnie, 116 111 obsługuje dzieci i młodzież, a 112 wzywa się przy bezpośrednim zagrożeniu życia.

Konsultacja lekarska w ciąży wymaga szerszego wywiadu niż zwykle: tygodnia ciąży, przebiegu, chorób współistniejących, przyjmowanych preparatów łącznie z witaminami. Lekarz ocenia zasadność leczenia i przy takim obrazie często kieruje do prowadzącego ciążę zamiast wystawiać receptę. Jeżeli odmowa ma podstawy medyczne, opłata za konsultację wraca. Jeżeli lekarz poprosi o dokumentację, masz na nią co najmniej 7 dni i przypomnimy Ci o terminie; jeśli konsultacji nie uda się dokończyć, zwracamy całą opłatę.

Najczęstsze pytania